指南共识｜成人气管切开拔管中国专家共识2023附PDF下载

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      成人气管切开拔管中国专家共识2023     围绕气管切开后常见的康复管理问题，南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)康复医学中心牵头，联合全国多家权威医学机构及相关方法学专家，起草了《成人气管切开拔管中国专家共识》，本共识以拔管流程为主体，以气道管理、康复治疗为两翼，围绕七大临床问题提供共识性意见，并据此构建气管切开拔管流程图，以期为成人气管切开管理及拔管提供流程化引导，提高我国人工气道问题的综合管理能力。拔管前气道管理一、气道湿化(一)湿化装置及温度与湿度推荐意见1：应根据临床情况选择加湿器，以避免可能存在的并发症。经人工气道吸入气体温度应达34~41 ℃，相对湿度100%，绝对湿度不低于30 mg H2O/L(A级推荐，1a级证据)。(二)气道湿化量和种类正常成人每日气道失水约200 ml/d，而气管切开患者每日气道失水达800 ml/d以上。呼吸机配置的加热湿化器每天湿化量应>250 ml，湿化速度以10~20 ml/h为宜。但推荐意见2：0.45%氯化钠溶液的湿化效果与0.9%氯化钠溶液及灭菌水相当，但并发症的发生率相对较低(A级推荐，1a级证据)。推荐意见3：为有效避免气道痰痂形成，应根据需要进行气道评估，并及时吸痰和调整气道湿化措施(D级推荐，5级证据)。气囊管理(一)气囊压力推荐意见4：无需机械通气且自主气道保护能力较好的患者，可更换为无气囊套管或将气囊完全放气(A级推荐，1b级证据)；气囊充气后压力宜维持在25~30 cmH2O(A级推荐，1b级证据)。推荐意见5：不能采用指触法给予气囊充气(B级推荐，2b级证据)；无自动充气泵设备时，应每隔6~8 h进行手动监测，并清除气囊管内积液，测量时应高于标准值2 cmH2O(D级推荐，5级证据)；当患者自主呼吸较弱、气道压较低时或体位改变后、吸痰后，应重新测量气囊压力水平(C级推荐，4级证据)。(二)气囊上分泌物的清除推荐意见6：为预防吸入性肺炎的发生，应定期清除气囊上的分泌物，尤其是在气囊放气前(A级推荐，1a级证据)。清除气囊上的滞留物可采用带声门下吸引的气管套管(A级推荐，1a级证据)。呼吸道分泌物管理(一)吸痰气管切开患者自主咳嗽排痰能力常欠佳，应按需吸痰。吸痰时须严格遵守操作规程，选取粗细适宜的吸痰管，并调整合适的负压。推荐意见7：按需进行气道内吸痰，而不是常规进行(A级推荐，1b级证据)；吸痰时吸引负压通常为80~120 mmHg，特别黏稠的分泌物可适当增加负压至150 mmHg(B级推荐，2a级证据)；单次吸痰时间不要超过15 s，连续吸痰次数不超过2次(B级推荐，3a级证据)；吸痰前、后通过输送纯氧至少30 s进行氧储备，以防止SPO2显著降低(B级推荐，2b级证据)。(二)口腔分泌物的管理推荐意见8：控制口腔分泌物是成功拔管的重要条件之一。当患者分泌物较多且非药物手段控制不佳、坠积性肺炎风险升高时，在排除禁忌证的前提下可考虑选择口服抗胆碱能药物或注射肉毒毒素抑制唾液分泌(B级推荐，2a级证据)。

感染控制

(一)环境气管切开患者宜安置在安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持20~26 ℃，湿度保持60%~70%，坚持每日开窗通风4~6次，每次30 min；用含氯消毒剂擦拭地面、墙壁、床栏等，每日用空气消毒机消毒空气3次，1~2小时/次；有条件者可使用灭菌型静电空气净化器，以避免传统空气消毒法对患者的伤害。推荐意见9：气管切开患者所处环境建议维持适宜的温度及湿度，并定期进行空气消毒(D级推荐，5级证据)。(二)预防局部感染气管切开造口处须保持清洁和干燥，以防止伤口感染。大多数制造商建议塑料套管在放置约30 d后进行更换。金属气管内套管每日取出清洁消毒2~3次，外套管一般在术后1周气管切口形成窦道后拔出更换消毒。金属套管内导管先用3%过氧化氢浸泡，继以清水冲洗，再经煮沸消毒后使用。气管切开造口处纱布应保持干燥清洁，每日更换。推荐意见10：气管切开造口处必须保持清洁和干燥；造口处纱布每日更换，如有污染应及时更换，金属内套管需每日清洁消毒(D级推荐，5级证据)。(三)口腔护理口腔护理前必须检查气囊充气状态，定时评估口腔情况，至少每日进行2~3次口腔护理并定时使用口腔护理液，能配合的患者建议使用抽吸式牙刷清洁口腔。推荐意见11：应定时进行口腔护理，减少口腔细菌定植菌繁殖，为早期拔除气管套管创造有利条件(A级推荐，1a级证据)。

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